户 籍 证 明
第( )号
兹：
姓名：性别：
民族： 现户别：
出生日期：曾用名：
籍贯：婚姻状况：
身份证号：
住址：
为我 派 出 所 管 辖 居 民
特此证明
派出所：
贴
相
片
(加盖公章)
日期： 年 月 日
户籍民警签名： 电话：
说明：此户籍证明应由其户籍所在地门出具。