尊敬的老师：
同学______，性别______，学号：__________系我院级专业学生，因原因无法按时返校，特向学院提出延期返校申请，假期为_____年___月___日——_____年___月___日，共___天。
在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负，望老师批准。
请假人：
日期：