_______________派出所：
本人_______________（身份证号码_______________），因为_____________原因，不能亲自补办户口本，特委托_______________（身份证号码_______________）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：______________
_____________年_____月_____日